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杏彩体育平台包头铁路运输法院保险纠纷典型案例发布

  对人民法院来说,调研工作是确保更好地践行服务大局、司法为民、公正司法职能的一项基础性工作,它不仅是司法审判工作的重要组成部分,也是探寻司法规律、指导执法办案、服务党政决策的更高层次的司法实践活动。近年来,包头铁路运输法院不断提高调研工作重视程度,切实提高履职水平。

  保险公司在保险合同订立阶段,务必履行对免责条款的提示和说明义务。保险公司预先拟定的格式合同,订立保险合同时应当对合同内容向投保人作出说明,对免除己方责任的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明,即作出详细说明、解读,否则,该免责条款不产生效力。

  刘某向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告某保险公司支付原告医疗保险金6千余元;2.诉讼费用由被告承担。事实和理由:2018年5月,原告刘某通过业务员王某购买了重大疾病保险等,保险期终身。2019年12月,被保险人发生疾病住院治疗,支出医疗费用2万余元,农村合作医疗报销1万3千余元,剩余6千余元被告保险公司拒绝理赔。原告刘某认为,原告足额交纳保费,被告缩水赔付,侵害了原告合法权益。为此,特提起诉讼,请求支持原告的诉讼请求。

  被告辩称,被保险人个人负担的医疗费未达到保险合同约定补偿标准,该合同条款约定“本合同约定的免赔额如下:若被保险人已通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿,责免赔额为人民币一万元”。原告刘某诉请赔偿金额未超过一万元,属于免赔额内,保险公司不承担保险赔偿责任。

  本院经审理认定事实如下:对于当事人双方没有争议的事实,本院予以确认。本案双方争议的焦点为:被告某保险公司应否对原告刘某未获报销的医疗费予以赔偿。本院认为,案涉保险合同系被告保险公司预先拟定的格式合同,订立保险合同时被告应当对合同内容向投保人作出说明,对免除己方责任的条款以书面或口头形式向投保人作出明确说明,即作出详细说明、解读,否则,该免责条款不产生效力。庭审过程中,被告保险公司提交的证据,不能证明保险公司对合同中的免责条款向投保人履行了明确提示、说明义务,该免责条款对投保人刘某不生效。此事实,本院予以确认。基于上述事实,被告保险公司应当对原告刘某未获报销的医疗费予以赔偿。

  本案中保险公司对补偿原则及给付标准约定的内容所用字体并没有采取加粗、加大等足以引起投保人注意的提示;且没有对免责条款向投保人作出明确提示、说明,即履行详细说明、解读义务,故该免责条款对投保人不具有约束力,保险公司应承担赔偿责任。因此,保险公司应当以此为戒,在保险合同中对有关免责条款采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识作出醒目标志区别于其他条款内容,确保投保人充分理解,避免发生无谓的纠纷。

  投保人在投保时明知被保险检结果异常,保险人主张投保人未履行如实告知义务。保险人业务员代为填写投保书时,需证明:1.保险人已对投保书中的问题进行过有效询问;2.投保人未如实告知的内容足以影响承保决定或提高保险费率;3.保险人在法律规定的期限内行使解除权。如保险人不能举证证明上述事项,则无权解除合同。

  原告(上诉人)吕某某诉称:2018年3月,投保人阮某某(系原告丈夫)与被告签订了一份《人身保险合同》,约定被保险人为原告,附加险条款约定:被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”,我们按照本附加险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金,其中恶性肿瘤属于附加险约定的“重大疾病”。2019年8月,原告因左肺上叶微浸润性腺癌(病理诊断)住院手术治疗。杏彩体育平台出院后原告向被告申请理赔,被告于2019年11月给原告下发了《理赔决定通知书》,以“被保险人投保前存在疾病史,而投保人在投保时未如实告知”为由拒绝了原告的理赔申请。原告吕某某向本院提出诉讼请求:1.依法确认被告给原告下发的《理赔决定通知书》中有关“解除保险合同”的内容无效;2.判令被告给付原告重大疾病保险金200000元;3.本案诉讼费及其他相关费用由被告承担。

  被告(被上诉人)保险公司辩称:承认原告在本案中所主张的事实,但认为,投保人未履行如实告知义务,保险公司已解除合同,不应承担给付保险金的责任,并不退还保费。

  法院经审理查明原告主张事实,且吕某某曾于2014年因迷走神经晕厥、头皮血肿住院治疗。阮某某在投保时口头告知被告保险公司的业务员王某吕某某存在体检结果异常杏彩体育平台包头铁路运输法院保险纠纷典型案例发布,但王某在代为填写投保书中的健康询问事项时,在“您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常”项下勾选“否”,阮某某在投保书上签字确认。

  在投保过程中,经常会遇到保险人代填投保单的情况,如果在投保人投保时明知被保险检结果异常,保险人主张投保人未履行如实告知义务,主张解除合同时,需要保险人业务员代为填写投保书时,需证明:1.保险人已对投保书中的问题进行过有效询问;2.投保人未如实告知的内容足以影响承保决定或提高保险费率;3.保险人在法律规定的期限内行使解除权。如保险人不能举证证明上述事项,则无权解除合同。

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